VIDEO TRANSCRIPTION
Debaty-zdrowie
Postępowanie z cewnikami urologicznymi - Prof. Piotr Radziszewski
Description generated by Skrybot
No description has been generated for this video.
Transcription generated by Skrybot
Szanowni Państwo, w okresie epidemii, część z nas podlega kwarantannie, część z nas z racji na wiek nie wychodzi z domu. Dostaje całą masę maili, zapytań od pacjentów, jak postępować z cewnikami urologicznymi. Kiedy ten cewnik należy wymienić, ile można czekać, czy jest to bezpieczne, co należy zrobić, jeżeli jest w pacjencie cewnik urologiczny. No i postaram się Państwu przybliżyć w ogóle problematykę cewników urologicznych. Zaczynając od cewników dopęcherzowych, mamy różnego rodzaju cewniki dopęcherzowe. Najbardziej popularnym jest cewnik foleja, to jest ten cewnik z balonem, który się utrzymuje w pęcherzu właśnie dzięki temu, że balon zapobiega wysunięciu się cewnika z pęcherza. Cewniki mogą być różne, lateksowe, silikonowe, ze srebrem. Generalnie rzecz biorąc, żaden z nich nie zmniejsza ryzyka infekcji.
Przy każdym cewniku założonym na stałe, na dłużej niż 30 dni, będzie infekcja w drogach moczowych. Nieco później w przypadku cewników silikonowych i ze srebrem, zdecydowanie wcześniej w przypadku cewników lateksowych. Jeżeli ta infekcja, ta bakteriuria jest bezobjawowa, czyli nie mamy gorączki dolegliwości bólowych, to takiej bakteriurii nie leczymy. Podobnie jak nie podajemy antybiotyków pacjentom z cewnikiem, który jest założony na stałe, który jest założony z definicji permanentnie. Jeżeli będziemy podawali takie antybiotyki, a często przychodzą do mnie pacjenci i mówią jakaś profilaktyka antybiotykowa. No proszę Państwa, taki cewnik jest pokryty czymś, co się nazywa biofilm. Biofilm to jest mieszanina śluzu z dróg moczowych, złuszczonego na błądka i to jest idealne miejsce do rozmnażania się bakterii.
A jednocześnie fatalne miejsce do tego, żeby tam penetrował antybiotyk. Podawanie antybiotyków, które miałyby penetrować do tego biofilmu jest mniej więcej porównywalne do tego jak chcielibyśmy sąsiadowi napluć do domu przez zamknięte okno. No to się oczywiście nie uda, tak samo nie uda się penetracja tych antybiotyków do właśnie tego biofilmu. Bardzo ważne jest, żeby odpowiednio często wymieniać ten cewnik. Ja jeszcze pokażę Państwu taką tabelkę, kiedy jaki cewnik wymieniać. Generalnie cewniki folia zwykłe lateksowe wymieniamy co 14 dni. Te silikonowe bądź ze srebrem możemy utrzymywać nawet do 6 tygodni.
Bardzo ważne jest, żeby pamiętać, jeżeli cewnik jest utrzymywany na stałe to generalnie nie powinno mieć miejsca, bo jeżeli cewnik jest założony na stałe i pacjent może się samocewnikować to powinien się samocewnikować. Ale tak jak powiedziałem, jeżeli tak się zdarzy, że pacjent ma utrzymywany cewnik bardzo długo, powyżej 5 lat to powinniśmy wykonać temu pacjentowi po tych 5 latach cystoskopię. Zajrzeć do pęcherza, bo po 5 latach od utrzymywania cewnika na stałe w pęcherzu jest istotnie większe ryzyko pojawienia się nowotworu, specjalnego typu nowotworu w pęcherzu moczowym. Alternatywą dla tego cewnika przeprowadzonego przez cewkę, który jest mało komfortowy dla pacjenta, jest przetoka nadłonowa.
Ja wiem, że to brzmi strasznie, bo ten pęcherz trzeba nakuć, ale to jest robione w znieczuleniu miejscowym, jest tak naprawdę bezbolesne i w tym momencie pacjent ma drożną cewkę moczową, pacjent może normalnie współużyć, jeżeli jest aktywny seksualnie. Zdecydowanie taka przetoka nadłonowa jest bardziej higieniczna, mniej powoduje powikłań zakaźnych niż cewnik założony przez cewkę moczową. No i najważniejsza rzecz, że długo się utrzymuje, bo mniej więcej około 6, nawet w niektórych przypadkach do 8 tygodni, a po pewnym czasie utrzymywania jej wymiana naprawdę nie nastręcza żadnych przeszkód, bo mamy już tutaj wytworzony kanał w podbrzuszu do wymiany tej cystostomii nadłonowej. Najczęściej stosuje się wtedy cewnik z balonikiem. Pacjent może z taką przetoką chodzić, zdecydowanie lepiej to wygląda z punktu widzenia i estetycznego.
No i tak jak powiedziałem, zdecydowanie łatwiejsza jest higiena takiej przetoki nadłonowej do oddawania moczu. U części z pacjentów, którzy popuszczają mocz, alternatywą dla podpaski czy dla pieluchomajtek jest cewnik zewnętrzny, tak zwany uridom. Absolutnie niedopuszczalne jest to, co się z częstą praktyką w domach opieki, że pacjent z powodów higienicznych ma założony cewnik na stałe.
Nie, proszę Państwa, z powodów higienicznych to właśnie temu pacjentowi można założyć, jeżeli normalnie oddaje mocz, cewnik zewnętrzny, czyli uridom, czyli to jest rodzaj prezerwatywy, którą naciągamy na prącie, ją się wymienia raz dziennie, podłączona jest do worka, no i nie ma wszystkich problemów związanych z stosowaniem pieluchomajtek czy ze stosowaniem wkładek chłonnych, no i zdecydowanie nie powoduje to takich powikłań zakaźnych, jak cewnik do pęcherzowy założony na stałe. Ale tak naprawdę, proszę Państwa, alternatywą, jeżeli mamy sprawne te dwa palce, jeżeli mamy tak zwany chwyt długopisowy, to w tym momencie możemy się samocewnikować i to jest najlepsza rzecz, słabo w Polsce popularna.
Popularna głównie wśród pacjentów po urazie kręgosłupa, u części pacjentów ze stwardniejem rozsianym, ale jeżeli pacjent wymaga cewnika założonego na stałe, bo na przykład ma porażenie kompletne czynności skurczowej pęcherza moczowego i ma sprawne kończyny górne, to się zdecydowanie lepiej jest, jeżeli się samocewnikuje. Mężczyźni z racji na budowę anatomiczną, zdecydowanie łatwiej się samocewnikują. Kobiety często muszą używać do tego celulesterka, ale też jest to możliwe. I teraz taka uwaga, to samocewnikowanie jest wykonywane w sposób czysty, czyli nie musimy za każdym razem zmieniać rękawiczek, stosować sterynych rękawiczek. Wystarczy, jeżeli umyjemy dłonie wodą z mydłem, zrobimy to w sposób bezdotykowy.
Głównie jest to możliwe dla cewników, które są powleczone czymś, czyli są powleczone albo specjalną warstwą hydrofilową, je się wtedy nawilża, albo specjalnym żelem. Jeżeli nie dysponujemy takimi cewnikami, to pamiętajcie, drodzy Państwo, że żeby podać poślizg do cefki, to nie znieczulamy i nie podajemy tego żelu na czubek cewnika, tylko podajemy go do cefki. Po to te żele mają taką końcówkę do cefki, żeby podać go do cefki, bo wtedy nawilżamy całą długość cefki. U kobiety cefka ma 5 cm, ale u mężczyzny to już jest około 18 cm.
I na tej całej długości ta cefka musi być nawilżona, jeżeli stosujemy cewnik nienawilżony, po to żeby nie dochodziło do urazu w cefki, bo jeżeli dojdzie do urazu cefki, to następnie dojdzie do zwężenia cefki moczowej i zaczyna się pojawiać problem taki, że pacjent nie może się sam cewnikować. Samocewnikowanie przerywane jest generalnie polecane przez wszystkie towarzystwa urologiczne. Ważne jest, żeby dobrać odpowiednią częstotliwość samocewnikowania. Jeżeli pacjenci na przykład oddają jakieś ilości moczu samoistnie, to się mogą cewnikować tak na dobrą sprawę dwa razy dziennie. Rano i wieczorem, oni to nazywają ci pacjenci, że się docewnikowują, a pomiędzy tym oddawać mocz.
Ważne jest, żeby ktoś znowu przeszkolił tego pacjenta, albo dedykowana pielęgniarka, albo jak to jest w przypadku osób po urazie rdzajakręgowego, trener, kolega, który też jest po urazie rdzajakręgowego czy koleżanka, która stosuje właśnie to samocewnikowanie. Kolejnym rodzajem cewnika w drogach moczowych jest nefrostomia. To jest taka rurka, która jest włożona do nerki po to, żeby z tej nerki odprowadzić mocz, jeżeli mamy zablokowaną drogę odpływu na zewnątrz. Kiedy ją stosujemy, jeżeli mamy urazy, jeżeli mamy zwężenie moczowodu, jeżeli na przykład moczowód został po jakiejś operacji podwiązany, jeżeli mamy nowotwory w obrębie miednicy mniejszej, które uciskają moczowód i nie można z tej nerki uzyskać odpływu moczu w dół do pęcherza, no to wtedy taką nerkę nakłówamy i odprowadzamy mocz na zewnątrz.
Często mamy do czynienia z takimi zwężeniami moczowodu, choćby po zastosowaniu radioterapii, po napromieniowywaniu. Zdarzają się też postaci idiopatyczne, gdzie nie wiemy, jest to choroba najczęściej z autoagresji, autoimmunologiczna, która powoduje zwężanie się moczowodu od zewnątrz i wtedy też zdarza się, że musimy zastosować taką nefrostomię. Nefrostomię wymieniamy co 8 do 12 tygodni. Proszę pamiętać o jednej rzeczy, jeżeli wypadnie Państwu taka nefrostomia, jedźmy natychmiast do SOR. Czas, który mamy, żeby założyć po starym trakcie nefrostomię jest naprawdę niewielki, to jest czasem kilka godzin. Jeżeli przyjdziecie następnego dnia, to będziemy już musieli wytwarzać nowy trakt, będziemy musieli na nowo nakłuwać nerkę. Jak dbać o nefrostomię? Odpowiednia podaż płynów, stosowanie zamkniętego systemu odprowadzania moczu.
Powinno się wymieniać worek podłączony do tej nefrostomii, no najlepiej codziennie, ale wiadomo, one są dosyć drogie, więc idealnie jest, jeżeli wymienia się go co kilka dni, no i pacjent powinien się patrzeć, jak dużo tego moczu odpływa. Jeżeli zmniejsza się ilość odpływającego moczu z tejże nefrostomii, no to to może świadczyć, że ona się na przykład wysunęła. Zgłaszamy się wtedy do oddziału urologicznego. Najlepsze sprzęt, który może być stosowany, to jest jednoczęściowy taki, gdzie mamy jak najmniejszą liczbę tych złączek, bo każde rozłączenie, połączenie z łączek w tym systemie odprowadzania moczu to jest potencjalne źródło infekcji. Ja zresztą o systemie otwartej i zamkniętym za chwileczkę będę mówił. Cewnik Pigtail, cewnik Jod Jod.
Dlaczego Pigtail zapytacie Państwo? A no dlatego, bo on jest tak zakręcony jak świnski ogonek. On służy do drenażu z kolei wewnętrznego, czyli łączymy nerkę z pęcherzem moczowym i umożliwiamy wzdłuż tego cewnika spływ moczu do pęcherza moczowego. Stosuje się przy kamicy najczęściej. Jeżeli mamy kamień blokujący, pacjent ma ropę w nerce, gorączkuje, no to oczywiście nie będziemy w tym momencie tego kamieniu usuwali, choćby przez zabieg u Reterorenoskopii, o którym mówiłem w wykładzie poświęconym kamicy, tylko najpierw zakładamy taki cewnik, pacjent leczy się z infekcji i wtedy dopiero przystępujemy do usunięcia kamienia. Cewnik utrzymuje się od kilku dni, nawet do kilku miesięcy.
Niektóre cewniki możemy utrzymywać i pół roku, a są cewniki wykonane z bardzo specjalnych materiałów, przeznaczone dla pacjentów, którzy utrzymują na stałe ten cewnik, bo u części pacjentów musimy ten cewnik utrzymywać na stałe. Na przykład jeżeli to jest zwężenie moczowodu po napromienieniu, jest to zdecydowanie lepsza alternatywa niż rurka tutaj z boku stercząca, no to możemy u nich zastosować tak zwane cewniki roczne. Bardzo ważne jest, że jeżeli mamy zakładany taki cewnik, dopilnujmy, żebyśmy mieli wyznaczony maksymalny termin, jak długo możemy z tym cewnikiem chodzić.
Ja cały czas widzę pacjentów, którzy zapomnieli o tym, że mają cewnik w drogach moczowych, no i przychodzą po roku, po dwóch latach, gdzie ten cewnik jest obrośnięty kamieniem i wtedy usunięcie tego cewnika jest naprawdę trudne. Przy obecności cewnika on może drażnić pęcherz moczowy, może powodować parcie naglące, czasami może powodować pojawienie się krwi w moczu. Te cewniki musimy odpowiednio, tak jak powiedziałem, pielęgnować. To są ciała obce, jako ciała obce są tymi jądrami krystalizacji, więc jeżeli mamy zagęszczony mocz, to na nich będą się osadzały sole mineralne z moczu i będzie się pojawiała się kamica na tych cewnikach, a wtedy taki cewnik wymienić jest zdecydowanie bardzo trudno.
Trzeba pamiętać o tym, że wymiany cewnika muszą odbywać się w warunkach pełnej jałowości. Powinniśmy stosować, tak jak powiedziałem, zamknięty system i pilnować czasu, kiedy cewnik powinien być wymieniony. Profilaktyki antybiotykowej nie stosujemy. Przy założonym cewniku do Pecherza na stałe, przy samocewnikowaniu, przy na krótko założonym cewniku do Pecherza, przy na krótko założonym cewniku podwójnie zagiętym czy też nefrostomii stosujemy taką profilaktykę. Jeżeli popatrzymy się na to, jak bakterie penetrują, to proszę zobaczyć, drodzy Państwo, 30% przez światło cewnika, natomiast głównie po powierzchni cewnika. To jest idealna droga w pełzania tych bakterii do dróg moczowych. Dlatego jak pielęgnujemy cewnik, często myjemy ręce, odpowiednio utrzymujemy te zewnętrzne części w odpowiedniej higienie i tak jak powiedziałem stosujemy system zamknięty.
Cewnik pozostawiony na stałe może powodować ostrą infekcję bakteryjną, zapalenie na jądża, ropień okołocewkowy, rozje cefki, odmienniczkowe zapalenie nerek, kamice, wreszcie krwiomocz, czyli pojawienie się skrzepów moczu. Jeżeli coś takiego się pojawia, należy zgłosić się z tym do urologa. Tak jak powiedziałem, nie leczymy bakterii w przypadku cewnika pozostawionego na stałe. Podobnie nie wykonujemy posiewu, jeżeli nic nie mamy zamiaru zrobić z tym pacjentem, u pacjenta, który nie ma żadnych objawów związanych z kolonizacją dolnych dróg moczowych przez bakterie. Jeżeli mamy chorego w stanie urocepsy, która jest stanem zagrożenia życia, to najpierw wymieniamy cewnik, a dopiero potem włączamy leczenie antybiotykiem, po to, żeby ten cewnik, który jest zakażony, nie zakażał dalej tego pacjenta. Musimy pamiętać o tym, żeby regularnie opróżniać pełny worek.
To jest może truizm, ale ja widziałem pacjentów z worekiem, który jest tak przepełniony, że prawie pęknie. Często wymieniać ten worek, to jest niedopuszczalne, żeby z tym samym worekiem chodzić na przykład przez miesiąc. Odkażać okolice ujścia zewnętrznego cewki, to, że mamy założony cewnik, to nie zwalnia nas od normalnej, codziennej higieny okolic intymnych. Proszę Państwa, jeżeli mamy cewnik, to pamiętajmy o tym, żeby stosować odpowiednie zasady przy rozłączaniu, łączeniu tych wszystkich elementów ze sobą. Należy to wszystko, te elementy przed ponownym połączeniem, zdezynfekować. Jeżeli tego nie zrobimy, to znowu narażamy się na dodatkowe źródło infekcji. Proszę pamiętać o tym, tak jak powiedziałem, trzeba pić, trzeba zakwaszać mocz w przypadku cewników założonych na stałe, ale bez przesady.
Pamiętajcie Państwo, dużo witaminy C może zwiększać ryzyko kamicy układu moczowego. Jak Państwo widzicie, tych miejsc możliwych do skażenia w tym układzie drenującym pęcherz moczowy jest cała masa. To są te wszystkie miejsca zaznaczone kółeczkiem. Te wszystkie miejsca powinniśmy okresowo, a na pewno przy rozłączaniu i łączeniu, odkażać. Oczywiście ideałem jest stosowanie zamkniętego systemu drenażu, gdzie nie podłączamy nic, nie rozłączamy nic i tylko okresowo wymieniamy ten worek drenujący mocz. Jak często wymieniać cewnik? W podsumowaniu. Cewnik do pęcherzowy co 10-14 dni, 6 tygodni dla cewników silikonowych. Cystostomia nadłonowa 4-6 tygodni. Nefrostomia 6-12 tygodni. Cewnik piktail 3-6 miesięcy. W wyjątkowych przypadkach, ale to musi być zaznaczone w karcie informacyjnej, że jest założony ten tak zwany specjalny cewnik jednoroczny.
Proszę Państwa, wyroby medyczne, czyli środki wchłaniające, czyli cewniki do samocewnikowania. Na to wszystko potrzebujemy stosowne zlecenie. Zlecenie wydane przez lekarza, które jest ważne przez odpowiedni czas. I to zlecenie potem może być przedłużane na przykład przez pielęgniarkę na okres do 6 miesięcy. To jest ważna informacja, zwłaszcza w tej chwili, gdy nie chcemy chodzić do poradni. Pielęgniarka też może nam przedłużyć takie zlecenie, tylko za pierwszym razem potwierdzamy to zlecenie w Narodowym Funduszu Zdrowia. No i potem już odbieramy te produkty dedykowane dla nas w stosownym sklepie z wyrobami medycznymi. .
S K R Y B O T
Skrybot. 2023, Video transcriptions from YouTube
By visiting or using our website, you agree that our website or the websites of our partners may use cookies to store information for the purpose of delivering better, faster, and more secure services, as well as for marketing purposes.